波斯猫

第182问肥厚型心肌病HC


治白癜风的方法 http://pf.39.net/bdfyy/

问?:HCM动物的发病率和病生理特征您了解多少?

答?:HCM是由于特发性的心肌向心性增厚,导致心肌硬化和舒张期顺应性下降,使心脏不能正常舒张的一种舒张功能障碍性心脏病。易发品种为缅因猫、波斯猫和美短。发病早在6个月大时就可以看到,即使患有严重疾病,猫也可能没有临床表现,甚至可能会突然死亡。

HCM倾向于优先影响左心室游离壁和室间隔/乳头肌。大多数病例的病因是特发性的,然而,其他可能的原因包括甲状腺机能亢进、促性腺激素过高和继发性高血压。这种增厚导致在心室舒张时心室内部容量减少(舒张末期容量),不能接受静脉回流最终导致左房压力增加、二尖瓣反流、肺水肿、左心衰竭等级联事件。

HOCM是一种可将二尖瓣前叶拉入LVOT并导致动态梗阻的心肌肥厚病变。心率的增加和通过LVOT血流速度的增加可能导致SAM征(二尖瓣前叶收缩期前向运动),使左心室心输出量进一步减少。收缩期前向运动会加重二尖瓣返流,心室舒张顺应性差导致的血流不良、血瘀和血栓形成,通常在左心房,可能导致肺血栓栓塞。HCM的诊断通常是通过心动超声图发现非扩张性室间隔或游离壁增厚。舒张期心室充盈差也会导致心输出量降低或低血压。

HCM的治疗包括对潜在病因的识别和治疗。尽管许多兽医心脏病专家推荐使用β—肾上腺素能阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗,但仍没有明确的治疗方法显示可以逆转心肌肥厚。因此,治疗通常针对心室顺应性降低的后果:预防心肌缺血、治疗充血和继发性心律失常、以及改善舒张功能障碍。

问?:HCM动物手术的麻醉考量?

答?:HCM的麻醉处理因疾病的严重程度而异。隐蔽性没有临床症状的动物可能没有被检测诊断,并且可能使用各种麻醉药物组合成功实施麻醉;对于病情轻微、轻度心杂音、有轻微结构改变的动物,几乎可以使用任何麻醉药组合进行麻醉,但分离麻醉剂(如氯胺酮和替来他明)在轻度心脏病中的使用存在较多争议。

分离麻醉剂通常被认为是严重HCM的禁忌症,特别是当血压升高或后负荷增加影响到心脏功能时。分离麻醉剂由于可以刺激SNS和增加交感神经放电,会导致HR、心肌收缩力和BP增高,增加心肌负荷和心肌耗氧量。HCM的特征是心肌增厚导致舒张功能障碍,潜在的收缩前运动和LVOTO。通过LVOT的血流速度增加可能使SAM恶化并导致心室射血梗阻,因此,分离麻醉剂的拟交感神经效应对心室流出非常有害,在这些情况下最好避免使用氯胺酮和替来他明。此外,由于心肌组织的病理性重塑,使心肌组织灌注不足无法满足心脏氧需求的增加,从而增加心肌缺血和可能发生心律失常的风险。对于既往有CHF、心律失常或HOCM病史的重症动物,需要加强监测并完全了解治疗管理策略。

无论疾病严重程度如何,管理的首要重点应是优化灌注和最小化心肌氧需求。常规治疗低血压的方式包括:①优化心率和节律,②减少吸入麻醉剂,③提供足够的液体治疗和容量,④给予正性肌力药品或血管加压素。

优化心率和节律是识别和治疗心动过缓和室性心律失常(SVT、室性异位或室性心动过速),同时评估抗胆碱能的治疗风险。窦性节律低血压患猫可考虑使用抗胆碱能药物治疗以改善CO和BP,注意应滴定剂量给药以避免诱发心动过速。虽然轻度疾病的猫发生心动过速的风险较小,但患有中度至重度增厚或HOCM/收缩期前运动的动物可能由于快速心律失常而导致心肌需氧量严重增加(在灌注不良、心肌增厚的情况下),这种情况下需谨慎使用抗胆碱能药物。应该考虑单次给予利多卡因(0.25-1.0mg/kg,每猫总剂量为4mgIV)治疗室性心律失常或SVT(地尔硫卓25-50μgmg/kg,滴定至最低有效剂量)。建议对中度至重度患猫进行有创动脉血压监测。

液体治疗和静脉输液旨在改善静脉回流,但对于轻度HCM患猫存在争议,因为如果舒张顺应性受到影响,可能不能耐受额外的静脉回流。而对于严重HCM患猫,特别是有CHF病史的患猫,高速静脉输液是禁忌的,前负荷的增加可能导致充血性心衰和肺水肿。胶体液是禁忌。

减少吸入麻醉剂浓度是防止麻醉引起低血压的关键性操作。麻醉医生应考虑减少吸入麻醉需求的所有策略,包括单次以及CRI给予镇痛药品、局部和区域麻醉镇痛,以及尽可能避免全身麻醉。

正性肌力药品的使用存在争议,虽然正性肌力可改善收缩力,但HCM主要与舒张功能障碍相关(舒张功能,而不是收缩功能),收缩功能并不降低。增加收缩力甚至可能是有害的,会增加心脏做功和心肌氧需求,使灌注不良,并通过增加LVOT的血流速度加重HOCM的收缩前运动。正性肌力药品也可引起心律失常,促成或加重潜在的心律失常。基于这些原因,推荐可使用血管加压素增加SVR,但新的研究对这些结论提出了质疑,还需要更多的调查。

对HCM患猫的麻醉前用药通常会使用心血管抑制较小轻度镇静的阿片类药物。乙酰丙嗪是有争议的,它会导致长期的不可逆转的血管舒张,并造成低血压。α2肾上腺素能受体激动剂可导致严重的后负荷增加和CO减少,故禁忌使用。苯二氮卓类药物是心脏病患猫相对安全的选择,但可能导致动物兴奋或具有攻击性。

麻醉诱导可以联合使用丙泊酚和苯二氮卓类药物,减少轻至中度疾病患猫丙泊酚的总剂量。病情较严重的患猫可以联合使用依托咪酯和苯二氮卓类药物。也可考虑芬太尼与苯二氮卓类药物的组合,它们对心血管的抑制最小,可使动物缓慢过渡到无意识状态或能够接受伤害刺激,但只在最虚弱的猫使用时有效(特别是没有依托咪酯可用时)。如前所述,对于中度至重度心血管疾病的患猫,不建议麻醉气体诱导。麻醉诱导时间长,兴奋过渡缓慢,可能导致患猫应激,且不能进行有效监护,以及会增加插管难度(麻醉浅时间短)。麻醉气体诱导只应考虑严重暴躁的患猫处理和麻醉前用药可能导致有害的应激、儿茶酚胺释放以及潜在的心律失常效应等情况,慎重使用。

疼痛管理与监护:CRI阿片类药物可用于提供镇痛,并减少吸入麻醉剂的需求。在麻醉结束后需要降低剂量,促进新陈代谢,防止苏醒过程中烦躁不安。大力提倡局部和/或区域麻醉技术,减少全身用药需求。低血压可以像前面提到的那样治疗。应保证通气预防呼吸性酸中毒,并对心律失常患猫进行连续心电图监测。监测所有心脏病患猫的氧饱和度(血氧仪)。有创性动脉血压监测和动脉血气分析是监测的金标准,对于近期或目前有高血压病史的患猫应慎重考虑。如果不是紧急情况,CHF患猫在麻醉前应进行药物稳定。中重度HCM患猫建议转诊给心脏病专科医生和麻醉医生。

——END——

Reference

《CanineandFelineAnesthesiaandCo-ExistingDisease》

星标一下再走呗!

喜迎国庆

中秋快乐

ShirleySU




转载请注明:http://www.logistics-info.com/bsmpz/bsmpz/14187.html


当前时间: